Documentul reprezintă pașaportul Catincăi Balș, văduva caimacanului Teodor Nicolae Balș, care împreună cu slujnica sa, Smaranda Botez, ambele locuitoare ale Iașului, merg în Germania, Franța, Italia și Constantinopol, pentru a rezolva anumite probleme medicale.
Pașaportul a fost eliberat de către Ministrul Secretar de Stat al Departamentului Trebilor Streine ale Moldovei la 19 mai 1861. Pașaportul era valabil pentru 11 luni și permitea trecerea o singură dată peste frontiera Mihăileni.